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| 2024年5月17日云南市監局：云南電梯墜落致4死16傷調查報告 |
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歷史上的今天
欄目：重大事件
發布時間：2024-05-17 11:49
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2024年5月17日發生的重大事件：
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摘要：2024年5月17日(農歷2024年4月10日)，彌勒電梯墜落致4死16傷！維保人員弄虛作假，年度維保竟不到現場！。
致4死16傷！云南彌勒電梯墜落調查報告公布。
北京時間2024年5月17日，昨天，5月16日10:05，云南省市場監督管理局官網公布《紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調查報告》。
【事件起因】
2023年1…
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2024年5月17日(農歷2024年4月10日)，彌勒電梯墜落致4死16傷！維保人員弄虛作假，年度維保竟不到現場！。
致4死16傷！云南彌勒電梯墜落調查報告公布。
北京時間2024年5月17日，昨天，5月16日10:05，云南省市場監督管理局官網公布《紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調查報告》。
【事件起因】
2023年10月18日11時50分許，云南省紅河州彌勒市佛城商都一期發生一起較大電梯墜落事故，造成4人死亡、16人受傷。
事故調查組調查認定，云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故是一起由于事故電梯維護保養單位未按規定進行實質性維保、使用單位主體責任不落實、檢驗機構未按規定進行檢驗而導致的較大特種設備責任事故。
調查報告披露，事故電梯維保單位人員在進行年度維保時弄虛作假，甚至不到現場開展工作，電梯使用單位對此卻放任不管……電梯檢驗機構工作人員對部分項目也沒有開展實質性檢驗，出具結論失實的檢驗報告。
一系列的錯誤行為，導致了事故隱患沒能被及時消除，最終導致慘劇發生。
【事發經過】
2023年10月18日11:49:52——電梯停靠四層，轎廂內有1名電梯司機；
11:49:58——19名乘客陸續進入事故電梯，電梯司機按下一樓呼梯按鈕，轎廂門關閉；
11:50:31——電梯向下運行；
11:50:43、11:50:44——電梯發生連續兩次抖動；
11:50:48——轎廂下墜至底坑。
【事故直接原因】
事故電梯從上端站向下行駛過程中，對重反繩輪滾動軸承因疲勞剝落失效，出現卡死或卡緊現象，對重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側止擋板各有一個螺栓剪切斷裂，導致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對重反繩輪軸端（轎廂側）與對重上橫梁之間脫出并與對重分離，對重墜落底坑，轎廂失去對重牽引后墜落底坑。
轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過程中，限速器下行機械動作失效，未能提拉安全鉗，導致安全鉗未動作，未能在轎廂下墜時制停轎廂，轎廂墜落底坑。
事故間接原因
1.事故電梯維護保養單位（上海愛登堡電梯安裝工程有限公司）沒有嚴格按照安全技術規范要求對事故電梯進行實質性維保。事故電梯維護保養單位管理體系不健全，事故電梯維保質量管理缺失；對電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能培訓不到位。維保人員在對事故電梯進行年度維保時弄虛作假，沒有到現場開展工作，未發現對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對事故電梯進行半月、季度、半年、年度維保時，沒有對限速器進行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發現限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝等事故隱患，事故隱患得不到及時消除，導致事故發生。
2.事故電梯使用單位（彌勒吉盛商業管理有限公司）安全主體責任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓，未履行對維保過程和結果進行監督確認的職責，放任維保人員弄虛作假行為，開展定期自行檢查不到位，導致事故隱患未及時發現和消除。
3.電梯檢驗機構（浙江城際特種設備檢測有限公司）未嚴格按照有關安全技術規范及其質量管理體系文件要求對事故電梯開展定期檢驗。電梯檢驗機構對云南項目部電梯檢驗質量管控不到位，檢驗人員在實施事故電梯定期檢驗時，對電梯維保和使用單位落實相關責任、自主確定設備安全等工作質量判定失實，對部分檢驗項目未開展實質性檢驗，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護裝置試驗”檢驗項目結論失實等問題，出具的檢驗報告結論嚴重失實，未能發現和消除事故隱患。
8人被建議移交司法機關
1.趙永青，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心維保部維保經理。對云南區域維保工作未執行安全技術規范和公司管理制度失察失管，未糾正和制止維保人員對事故電梯沒有進行實質性維保的問題。對維保隊隊長王前軍疏于管理，對王前軍未參與事故電梯的維保工作失察失管。沒有督促王前軍對成彪維保工作質量進行考核。對維保人員反饋的維保記錄本審查不嚴，未發現成彪在維保記錄本上代簽王前軍名字的問題。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
2.王前軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊隊長，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。不履行崗位職責，未按規定參與對事故電梯的維保工作，造成成彪未開展實質性維保工作和在維保記錄本上填寫編造的維保工作情況的問題，并放任成彪代其在維保記錄本上簽字，未發現對重反繩輪軸承疲勞磨損、限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝等事故隱患。對事故電梯的自檢報告審核把關不嚴，事故電梯自檢報告上簽字為“成彪、楊鵬”，在明知楊鵬并未參與自檢的情況下，仍然審核通過該自檢報告。未按規定對成彪的維保質量進行監督檢查，甚至發現成彪工作不到位、不認真的問題，也沒有督促其整改。在事故電梯維保工作中弄虛作假，在事故電梯限速器校驗報告上代簽“成彪、譚明粵”的名字。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
3.成彪，上海愛登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。不履行崗位職責，違反操作規程和有關安全規章制度，維保工作中，未開展實質性維保工作，未對限速器進行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發現對重反繩輪軸承疲勞磨損、限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝等事故隱患，僅在維保記錄本上填寫編造的維保情況。在事故電梯維保工作中弄虛作假，在電梯維保記錄本上代簽他人名字，掩蓋一人維保的事實。在對事故電梯進行自檢時，電梯門鎖嚙合深度數據、門刀與地坎之間的間隙數據、門輪與地坎之間的間隙數據、超載數據等沒有進行實測，而直接填寫編造的數據。在事故電梯限速器校驗后，未將拆卸下來的上行超速保護裝置的觸發裝置安裝復位。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
4.張艷梅，彌勒吉盛商業管理有限公司法定代表人、總經理，是企業安全生產第一責任人。未認真落實電梯使用單位主要負責人職責。對電梯維保過程和結果進行監督確認不嚴格、維保人員在電梯維保記錄上代簽他人名字以及未組織編制落實電梯自行檢查和電梯定期檢驗計劃等問題失察失管。未配備電梯安全總監和電梯安全員等電梯安全管理人員，并督促對其進行必要的安全教育和技能培訓，未督促公司安全部安全管理負責人取得相應的特種設備安全管理人員資格證書。未按公司規定組織落實安全生產監督檢查和安全風險評估、風險管控、事故隱患排查整治工作，制定電梯安全生產責任制、明確電梯安全責任清單，逐臺落實電梯安全責任人；未督促建立日管控、周排查、月調度等工作制度和機制。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
5.胡耀清，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部經理，安全部安全生產負責人。未認真履行安全管理機構負責人職責，未按規定取得特種設備安全管理人員資格證書，落實安全生產責任制不到位。未組織對上海愛登堡電梯安裝工程有限公司的維保工作進行監督確認，未糾正和制止維保人員弄虛作假行為以及安全部工作人員在編造的維保記錄上簽字的行為，導致事故隱患未及時發現和消除。沒有組織編制電梯自行檢測和電梯檢驗計劃，督促落實電梯自行檢測、定期檢驗和后續整改等工作不到位。組織編造教育培訓記錄，以口頭交代代替電梯安全教育培訓，電梯安全管理人員缺乏必要的知識和技能。未按規定和要求建立健全日管控、周排查、月調度等工作制度和機制，組織編造電梯運行日常巡檢表、周排查治理報告、月調度會議紀要等電梯安全工作記錄。未督促制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生產責任制，未逐臺落實電梯安全責任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
6.肖旋，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部主管，持有《特種設備安全管理和作業人員證》。未對上海愛登堡電梯安裝工程有限公司維保工作的過程和結果進行監督確認，默認成彪代簽其名字，明知維保人員未開展實質性維保工作，也未糾正制止維保人員弄虛作假行為，導致事故隱患未及時發現和消除。未落實公司“電梯日常巡檢制度每日巡檢2次”的規定，每周僅開展1次巡檢，且巡檢記錄無電梯項目和內容，在編造的電梯運行日常巡檢表上簽字。未按公司安全生產責任制規定制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生產責任制和責任清單。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
7.程耀星，浙江城際特種設備檢測有限公司云南項目部負責人，電梯檢驗人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。出具的事故電梯定期檢驗報告中，檢驗項目“8.2轎廂上行超速保護裝置試驗”，存在上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝問題，但檢驗項目結論判定為“合格”，檢驗項目“1.4使用資料”“2.9限速器”結論失實。2023年5月19日在對彌勒吉盛商業管理有限公司使用的電梯定期檢驗過程中未嚴格執行安全技術規范，安排檢驗人員1人1組分別完成部分電梯檢驗，兩名檢驗人員共完成30部電梯檢驗工作，并故意將檢驗時間填寫為5月18日、5月19日；不合格電梯復檢時，僅安排宋宏立1人到現場進行檢驗。在事故調查中提供虛假證言。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
8.宋宏立，浙江城際特種設備檢測有限公司電梯檢驗人員，持有《特種設備檢驗檢測人員證書》。出具的事故電梯定期檢驗報告中，檢驗項目“8.2轎廂上行超速保護裝置試驗”，存在上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝問題，但檢驗項目結論判定為“合格”，檢驗項目“1.4使用資料”“2.9限速器”結論失實。2023年5月19日在對彌勒吉盛商業管理有限公司使用的電梯定期檢驗過程中未嚴格執行安全技術規范，1人1組分別完成部分電梯檢驗，兩名檢驗人員共完成30部電梯檢驗工作，并故意將檢驗時間填寫為5月18日、5月19日；不合格電梯復檢時，僅1人到現場進行檢驗，而故意將檢驗報告的檢驗人員填寫為程耀星、宋宏立兩人。在事故調查中提供虛假證言。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
（云南省市場監督管理局網站）
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